L’hospitalisation entraîne des frais importants qui ne sont pas entièrement couverts par la Sécurité Sociale. En fonction des soins reçus et de l’établissement choisi, le reste à charge peut varier. Cet article fait le point sur les frais hospitaliers, leur remboursement par la Sécurité Sociale et les solutions pour réduire ces coûts grâce aux mutuelles.
Que couvrent les frais de séjour hospitalier ?
Les frais de séjour hospitalier englobent l’ensemble des dépenses liées à l’hospitalisation dans un établissement de santé, qu’il soit public ou privé conventionné. Ils incluent des services de base essentiels, mais aussi des soins spécifiques qui peuvent s’accumuler, surtout lors d’hospitalisations prolongées.
Les frais de séjour regroupent :
- L’hébergement : coût de la chambre partagée, chauffage, éclairage.
- Les repas : restauration adaptée aux besoins des patients.
- Les médicaments et fournitures médicales : nécessaires pour les soins quotidiens.
- Les examens de laboratoire : tests et analyses pour le suivi de l’état du patient.
Certains frais peuvent être engagés avant ou après l’hospitalisation, notamment :
- Consultations préalables : tels que les rendez-vous avec l’anesthésiste.
- Soins post-hospitalisation : par exemple, séances de rééducation.
Ces frais peuvent différer en fonction du type d’établissement et du statut du patient, surtout si l’hospitalisation se prolonge ou si des complications nécessitent des soins supplémentaires.
Remboursement des frais de séjour par la Sécurité Sociale
La Sécurité Sociale fixe une Base de Remboursement (BR) pour les frais de séjour hospitalier, qui sert de référence pour déterminer le montant pris en charge. Cette base dépend du type d’établissement ainsi que de la situation personnelle du patient. Le remboursement réel est déterminé par l’application d’un taux, toujours inférieur ou égal à 100 %, à cette base de remboursement. La différence entre le montant réel et la base de remboursement est ce qu’on appelle le ticket modérateur.
Base de remboursement et taux de prise en charge
Pour la plupart des hospitalisations, la Sécurité Sociale couvre 80 % des frais de séjour dans un établissement public ou une clinique conventionnée. Toutefois, dans certaines situations spécifiques, le remboursement peut atteindre 100 %. Par exemple, pour les hospitalisations de longue durée (à partir du 31e jour) ou pour les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, les frais de séjour sont intégralement pris en charge.
| Situation | Taux de remboursement par la Sécurité Sociale |
|---|---|
| Hôpital public ou clinique conventionnée | 80 % de la base de remboursement |
| Après le 31e jour d’hospitalisation | 100 % |
| Enceinte (à partir du 6e mois) | 100 % |
| Accident de travail, maladie professionnelle | 100 % |
Exemple de base de remboursement en établissement conventionné
La base de remboursement pour un acte de frais de séjour en établissement conventionné est, par exemple, fixée à 300,00 €. Sur cette base, la Sécurité Sociale rembourse 80 %, soit 240,00 €, pour une hospitalisation classique. Le ticket modérateur, représentant les 20 % restants, est alors de 60,00 €. Ce montant reste à la charge du patient ou peut être pris en charge par une complémentaire santé.
Remboursement par type de soin
La Sécurité Sociale applique des taux de remboursement spécifiques en fonction du type de soin associé à l’hospitalisation. Par exemple :
- Consultation d’anesthésie : remboursée à 70 % du tarif conventionné.
- Soins de rééducation après l’opération : pris en charge à 60 %.
En cas de dépassement d’honoraires, notamment dans les cliniques privées, le reste à charge pour le patient peut être plus élevé.
Calcul du remboursement total avec mutuelle
Le remboursement total des frais de séjour peut être calculé en tenant compte de la part de la mutuelle. Par exemple, si votre mutuelle couvre 100 % de la base de remboursement (soit un complément de 80 % du ticket modérateur), la formule de calcul du remboursement total est la suivante :
Remboursement total = BRss × TRss + BRss × TRmutuelle
Dans cette formule :
- BRss représente la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale.
- TRss correspond au Taux de Remboursement de la Sécurité Sociale (par exemple, 80 %).
- TRmutuelle est le Taux de Remboursement de la mutuelle (par exemple, 100 % si elle couvre la totalité du ticket modérateur).
Exemple concret de calcul de remboursement
Si la base de remboursement est de 300,00 € et que la Sécurité Sociale rembourse 80 %, le montant pris en charge par la Sécurité Sociale est de 240,00 €. Si la mutuelle rembourse également à hauteur de 100 % de la BR, le remboursement total atteint alors 600,00 €. Cela couvre intégralement les frais de séjour, y compris le ticket modérateur et les éventuels dépassements d’honoraires.
Ce calcul permet de mieux comprendre la répartition des coûts entre la Sécurité Sociale et la mutuelle, et d’évaluer le reste à charge pour une hospitalisation en établissement conventionné.
Frais restants à la charge du patient
Même avec une prise en charge partielle par la Sécurité Sociale, certains frais restent à la charge du patient, constituant le « reste à charge » qui peut être significatif.
Frais non pris en charge par la Sécurité Sociale
Plusieurs frais échappent à la couverture de la Sécurité Sociale, parmi lesquels :
- Le forfait journalier hospitalier : montant dû chaque jour passé à l’hôpital, fixé à 20 € par jour en service classique et 15 € pour les hospitalisations en psychiatrie.
- Les dépassements d’honoraires : frais supplémentaires facturés par certains praticiens, notamment en clinique privée.
- Les services de confort personnel : chambre individuelle, télévision, téléphone.
| Type de frais | Montant moyen en France |
|---|---|
| Forfait journalier (hôpital) | 20 € par jour |
| Chambre individuelle | 60-120 € par nuit |
| Télévision | 3-10 € par jour |
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur correspond aux 20 % restants non couverts par la Sécurité Sociale pour les frais de séjour. Ce coût peut être pris en charge en partie ou en totalité par une mutuelle santé selon le contrat souscrit par le patient.
Exemple de calcul du ticket modérateur :
- Frais de séjour total : 500 €
- Remboursement Sécurité Sociale (80 %) : 400 €
- Ticket modérateur : 100 € (20 % restant)
Prise en charge des frais de séjour par les mutuelles santé
Pour alléger le reste à charge, une complémentaire santé peut couvrir tout ou partie des frais non pris en charge par la Sécurité Sociale, en fonction du niveau de garantie souscrit par l’assuré.
La mutuelle intervient pour prendre en charge :
- Le ticket modérateur : le plus souvent couvert à 100 % dans les contrats de mutuelles standards.
- Les dépassements d’honoraires : pris en charge selon le niveau de couverture choisi (100 %, 150 %, 200 % de la base de remboursement).
- Les frais de confort : certaines mutuelles couvrent aussi les frais de confort tels que les chambres individuelles.
Les mutuelles se déclinent en complémentaires individuelles et complémentaires collectives. Les mutuelles d’entreprise, par exemple, garantissent souvent un bon niveau de remboursement des frais d’hospitalisation, mais les mutuelles individuelles peuvent aussi offrir des garanties intéressantes pour les hospitalisations.
| Type de mutuelle | Remboursement potentiel (%) |
|---|---|
| Complémentaire santé individuelle | 100-300 % |
| Mutuelle d’entreprise | Environ 200 % |
Un contrat couvrant jusqu’à 200 % de la base de remboursement permettrait par exemple de limiter les coûts même en cas de dépassements d’honoraires.
Situations spécifiques : Frais de séjour pris en charge à 100 %
Dans certaines circonstances, la Sécurité Sociale offre une prise en charge totale des frais de séjour, supprimant ainsi le ticket modérateur pour le patient.
Les cas d’exonération incluent :
- Hospitalisation longue durée : à partir du 31e jour d’hospitalisation.
- Femmes enceintes : dès le 6e mois de grossesse jusqu’au 12e jour après l’accouchement.
- Nouveau-nés : jusqu’à leur 30e jour de vie.
- Accidents de travail et maladies professionnelles : prise en charge intégrale pour les soins liés.
- Victimes de terrorisme : pour les soins directement liés aux actes.
Cette prise en charge intégrale permet de diminuer considérablement les dépenses liées aux hospitalisations longues et aux soins spécifiques.
Optimiser les frais de séjour : conseils pratiques
Pour éviter les mauvaises surprises financières lors d’une hospitalisation, il est recommandé de bien préparer son séjour en amont. En discutant avec le médecin et en se renseignant auprès de sa mutuelle, il est possible de mieux anticiper les frais.
Préparation avant hospitalisation
Il est essentiel de consulter les frais de séjour et d’analyser les options de remboursement proposées par la mutuelle. Les conseils à suivre incluent :
- Comparer les mutuelles : opter pour une complémentaire couvrant les frais d’hospitalisation adaptés à ses besoins.
- Prévoir les prestations de confort : si le choix de la chambre individuelle est important, il faut s’assurer qu’elle est couverte par la mutuelle.
Astuces pour limiter les frais non pris en charge
Les frais liés aux services de confort ou aux dépassements d’honoraires peuvent être limités en :
- Optant pour un établissement conventionné : la prise en charge est plus élevée que dans une clinique privée non conventionnée.
- Vérifiant le niveau de couverture : pour les dépassements d’honoraires, il est préférable de choisir une mutuelle offrant au moins 150 % de la base de remboursement.
Une bonne mutuelle santé peut ainsi réduire sensiblement le coût total d’une hospitalisation.
