En Suisse, la franchise en assurance maladie est un élément clé du système LAMal, influençant le coût des primes et le remboursement des soins. Dans cet article, découvrez comment fonctionne la franchise, quels sont les montants disponibles, et comment choisir celle qui correspond à votre situation. Des astuces pour économiser et des exemples concrets vous aideront à mieux comprendre ce mécanisme.

Qu’est-ce que la franchise de l’assurance maladie ?

La franchise en assurance maladie correspond au montant que vous devez débourser chaque année avant que votre assurance commence à rembourser vos soins. Elle s’applique uniquement à l’assurance de base, dite LAMal (Loi sur l’assurance maladie). En d’autres termes, si vous choisissez une franchise de 500 CHF, vous devrez atteindre ce montant en frais de santé avant que la caisse maladie prenne le relais sur vos remboursements. La franchise, fixe pour chaque année, responsabilise les assurés et limite les dépenses pour les petits frais de santé.

La franchise s’applique uniquement aux dépenses médicales courantes et non aux assurances complémentaires, qui offrent souvent des options de couverture pour les soins dentaires, l’optique ou les médecines alternatives.

Montants des franchises en Suisse

Les assurés suisses peuvent choisir entre plusieurs montants de franchise, selon leur âge et leur état de santé. Ces montants varient pour les adultes et les enfants, permettant une certaine flexibilité en fonction des besoins de chacun. Voici les franchises disponibles pour les différentes catégories d’assurés :

En plus de la franchise, une participation supplémentaire de 10 % des frais médicaux reste à la charge de l’assuré, jusqu’à un maximum annuel de 700 CHF pour les adultes et 350 CHF pour les enfants. Cette participation, appelée « quote-part », est plafonnée pour éviter des charges financières excessives.

Comment choisir sa franchise d’assurance maladie ?

Le choix de la franchise en assurance maladie est une décision stratégique qui influence à la fois vos primes mensuelles et le montant que vous devrez payer de votre poche avant de bénéficier des remboursements. Ce choix doit se baser sur plusieurs critères, comme votre état de santé, vos habitudes médicales, et votre capacité financière à couvrir des frais de santé imprévus.

Critères principaux pour bien choisir sa franchise

1. État de santé général : Une bonne santé et l’absence de soins réguliers peuvent permettre de choisir une franchise élevée, pour réduire le coût des primes mensuelles. En revanche, en cas de problème de santé chronique ou de traitements réguliers, une franchise basse est souvent plus judicieuse.
2. Fréquence des consultations médicales : Si vous consultez souvent des médecins ou autres professionnels de la santé, une franchise basse permet de commencer à être remboursé plus tôt dans l’année. À l’inverse, si vous ne consultez qu’occasionnellement, une franchise élevée pourra être plus économique.
3. Capacité financière pour les imprévus : Il est essentiel de pouvoir faire face à des frais médicaux non remboursés jusqu’à l’atteinte de la franchise choisie. Par exemple, une franchise de 2 500 CHF implique de disposer d’un fonds suffisant pour couvrir ce montant en cas de problème de santé soudain.

Avantages et inconvénients d’une franchise élevée

Personnes jeunes et en bonne santé : Les jeunes adultes, ou toute personne en bonne santé qui n’anticipe pas de frais médicaux élevés, bénéficient souvent d’une franchise haute, entre 2 000 CHF et 2 500 CHF. En effet, une franchise élevée permet une réduction notable des primes mensuelles, ce qui peut représenter une économie significative sur l’année.

• Exemple : Une personne de 25 ans, en bonne santé et sans besoin médical régulier, peut choisir une franchise de 2 500 CHF. Si elle n’a pas de dépenses médicales importantes durant l’année, elle aura payé moins en primes, tout en limitant ses coûts directs.

Inconvénients : En cas d’accident ou de problème de santé imprévu, il faudra atteindre le seuil de la franchise avant d’être remboursé, ce qui peut représenter une charge financière importante.

Avantages et inconvénients d’une franchise basse

Personnes ayant des soins fréquents : Les personnes qui nécessitent des consultations médicales régulières, des traitements ou des médicaments coûteux bénéficieront davantage d’une franchise basse, entre 300 CHF et 500 CHF. Cette option permet de limiter les frais médicaux à débourser chaque année, car les remboursements interviennent plus tôt.

• Exemple : Une personne de 50 ans souffrant de diabète nécessitant des soins et des consultations régulières optera pour une franchise de 300 CHF. Cette franchise basse garantit que les remboursements commencent rapidement, minimisant ainsi les dépenses directes pour les soins.

Inconvénients : Le montant des primes mensuelles sera plus élevé, ce qui augmente les coûts fixes de l’assurance santé.

Calcul de l’économie annuelle en fonction de la franchise

Pour bien évaluer les économies possibles avec une franchise plus élevée, il est utile de comparer les primes annuelles pour différentes franchises en tenant compte des frais de santé anticipés. Voici un exemple pour illustrer :

Ainsi, si les frais médicaux annuels sont faibles, la franchise élevée permet une économie nette. Cependant, si des soins réguliers sont nécessaires, la franchise basse peut s’avérer plus économique malgré les primes élevées.

Quelques conseils pratiques pour affiner votre choix

• Évaluer les dépenses passées : En analysant vos dépenses de santé des années précédentes, vous pouvez estimer si une franchise élevée pourrait être avantageuse.
• Simuler plusieurs options : Utiliser un comparateur d’assurances pour estimer le coût des primes annuelles selon différents montants de franchise. Cela permet d’évaluer la différence de coût et de choisir la formule la plus adaptée.
• Considérer les économies à long terme : En choisissant une franchise élevée chaque année, vous pouvez économiser sur les primes, à condition de rester en bonne santé.

La franchise et la quote-part : comment ça fonctionne ?

La franchise et la quote-part fonctionnent ensemble pour définir le montant des remboursements. La franchise est le montant fixe que vous devez payer en premier chaque année. Une fois la franchise atteinte, la quote-part s’applique, soit 10 % des frais médicaux, jusqu’à un maximum de 700 CHF par an pour les adultes et 350 CHF pour les enfants.

Exemples de calcul

• Cas 1 : Franchise non atteinte
  Si vous choisissez une franchise de 1 000 CHF et ne dépassez pas ce montant annuel, l’assurance ne rembourse rien.
• Cas 2 : Franchise atteinte et quote-part appliquée
  Avec une franchise de 300 CHF, si vos frais atteignent 1 000 CHF, vous paierez les 300 CHF de franchise et 70 CHF de quote-part (10 % de la somme restante, soit 700 CHF), et l’assurance couvre les frais au-delà.

Cette configuration permet de répartir les coûts entre l’assuré et l’assureur, tout en encourageant une consommation raisonnée des soins de santé.

Comment économiser grâce à la franchise ?

Changer de franchise peut être une excellente stratégie pour économiser. Pour diminuer vos dépenses d’assurance, vous pouvez augmenter la franchise, réduisant ainsi le montant des primes mensuelles. Cette solution convient particulièrement aux assurés ayant peu de frais médicaux.

Astuces pour optimiser les coûts de santé

• Revoir la franchise chaque année : Avant le 30 novembre, vous pouvez modifier votre franchise pour l’année suivante. Si vos besoins en soins changent, adaptez votre franchise en conséquence.
• Simuler les économies potentielles : Utiliser des simulateurs pour comparer les économies réalisées selon différents montants de franchise.
• Tableau d’exemple d’économies : Voici un exemple comparatif des primes mensuelles selon les franchises à Genève en 2023 :

En choisissant une franchise plus élevée, les assurés peuvent réaliser des économies significatives, surtout en l’absence de frais médicaux élevés.

Peut-on modifier sa franchise ?

Il est possible de modifier sa franchise une fois par an, pour le début de l’année civile. Pour cela, vous devez informer votre caisse maladie avant le 30 novembre. La nouvelle franchise s’appliquera à partir du 1er janvier de l’année suivante. Ce changement offre une flexibilité précieuse aux assurés, qui peuvent ajuster leur franchise en fonction de leur état de santé et de leurs finances.

Par exemple, en envoyant votre demande de modification avant le 30 novembre 2024, vous verrez votre franchise modifiée au 1er janvier 2025.

La franchise d’assurance pour les frontaliers en Suisse

Les travailleurs frontaliers en Suisse, c’est-à-dire les résidents de pays voisins travaillant en Suisse, ont des règles spécifiques en matière de franchise d’assurance maladie. La franchise pour les frontaliers est généralement fixée à 300 CHF pour l’assurance de base (LAMal), un montant plus simple et unique par rapport aux options disponibles pour les résidents suisses. Cette configuration simplifie la gestion des assurances pour cette population et garantit une participation équitable aux frais de santé.

Spécificités de la franchise pour les frontaliers

1. Montant de la franchise : Contrairement aux résidents suisses, qui peuvent choisir une franchise variable allant de 300 CHF à 2 500 CHF, les frontaliers disposent d’une franchise fixe de 300 CHF. Ce montant est conçu pour assurer une couverture minimale sans possibilité de rabais supplémentaire via une franchise plus élevée.
2. Quote-part et limitation annuelle : En plus de la franchise de 300 CHF, les frontaliers sont soumis à la même quote-part que les résidents suisses, soit 10 % des frais de santé après avoir atteint leur franchise annuelle. La quote-part est plafonnée à 700 CHF par an, après quoi l’assurance couvre 100 % des frais de santé, offrant ainsi une protection contre des dépenses médicales élevées.
3. Couverture des accidents : Les soins liés aux accidents sont généralement couverts par l’assurance de l’employeur en Suisse. Cela signifie que les travailleurs frontaliers ne paient pas de franchise ni de quote-part pour les soins accidentels, tant que ceux-ci sont pris en charge par l’assurance accident de l’employeur. Cette séparation entre couverture des maladies et des accidents est essentielle pour les frontaliers, car elle permet de limiter les frais de santé personnels en cas d’incident au travail.

Choix du système d’assurance pour les frontaliers

Les frontaliers suisses ont le droit de choisir entre trois options d’assurance maladie, selon leur lieu de résidence et leurs préférences personnelles :

• Souscrire au régime LAMal suisse : La LAMal, avec une franchise fixe de 300 CHF, garantit une couverture similaire à celle des résidents suisses. Les frontaliers sont alors couverts pour leurs soins de santé en Suisse, et généralement dans les pays voisins (sous certaines conditions).
• Option d’assurance dans le pays de résidence : Dans certains cas, les frontaliers peuvent être couverts par le régime d’assurance de leur pays de résidence (par exemple, le système français de la sécurité sociale). Cette option est souvent choisie si elle s’avère plus économique ou si elle propose une couverture plus étendue sur le territoire national.
• Souscrire une assurance privée : Les frontaliers ont également la possibilité de souscrire une assurance privée dans leur pays de résidence. Cette solution peut offrir plus de flexibilité et des niveaux de couverture variés, mais elle peut aussi s’avérer coûteuse.

Points à considérer pour les frontaliers en matière de franchise

Pour un frontalier, la franchise fixe de 300 CHF dans le cadre de la LAMal représente souvent une solution simple et abordable. Toutefois, avant de choisir leur système d’assurance, les frontaliers doivent tenir compte des éléments suivants :

• Coût des primes : En Suisse, les primes de l’assurance maladie peuvent varier en fonction du canton où se situe l’employeur du frontalier. La franchise fixe de 300 CHF n’influence pas le coût des primes, mais il peut être utile de comparer les différentes offres d’assureurs pour trouver la prime la plus compétitive.
• Soins transfrontaliers : Pour les frontaliers résidant en France, par exemple, certains soins effectués en dehors de la Suisse peuvent être pris en charge par leur assurance française (s’ils ont opté pour ce système), sous réserve des conditions locales. En revanche, avec la LAMal, les soins sont essentiellement couverts en Suisse, avec des conditions spécifiques pour les traitements transfrontaliers.
• Droits et options de renonciation : Les frontaliers qui choisissent la LAMal doivent être informés que leur décision peut être difficile à modifier, sauf lors de certaines périodes ou sous certaines conditions spécifiques. En général, il est conseillé de bien analyser les besoins de soins et les habitudes médicales avant de s’engager.

Exemple de coût pour un frontalier avec la LAMal

Imaginons un frontalier travaillant dans le canton de Genève et résidant en France. Avec la LAMal, il paie une prime mensuelle basée sur son statut de frontalier, la localisation de son employeur, et bénéficie d’une franchise de 300 CHF, sans possibilité de la modifier. Ses frais de santé sont donc limités comme suit :

• Primes mensuelles : Variables selon le canton de l’employeur (par exemple, autour de 350-450 CHF/mois pour une franchise de 300 CHF à Genève).
• Franchise fixe : 300 CHF annuels de frais médicaux avant tout remboursement.
• Quote-part : 10 % des frais supplémentaires, plafonnée à 700 CHF par an.

Comparaison des franchises et des rabais pour enfants et adultes

Les franchises sont adaptées aux enfants et aux adultes, avec des rabais variables en fonction de la franchise choisie. Le tableau ci-dessous montre les franchises et les rabais applicables pour chaque catégorie d’âge.

Ces rabais sont appliqués pour encourager les assurés à prendre en charge une partie plus élevée de leurs frais médicaux, avec des économies non négligeables sur les primes mensuelles.

Nos conseils pour les nouveaux résidents en Suisse

Pour les nouveaux résidents, bien comprendre le fonctionnement de la franchise est essentiel pour choisir une couverture qui correspond à leurs besoins. Les démarches pour souscrire une assurance maladie sont obligatoires, mais il est conseillé de :

• Comparer les franchises : Les primes varient en fonction de la franchise choisie. Un choix judicieux permet de réaliser des économies substantielles.
• Se renseigner sur les options : Certaines caisses maladie offrent des options adaptées pour les familles, les jeunes actifs, ou les seniors.
• Utiliser un comparateur d’assurances : Grâce aux outils en ligne, les nouveaux résidents peuvent simuler leurs coûts de santé et choisir l’option la plus économique.

Les nouveaux résidents doivent donc comparer les différentes franchises et primes pour adapter leur choix à leur budget et mode de vie.

Les franchises de l’assurance maladie suisse sont régulièrement réévaluées par le Conseil fédéral pour mieux correspondre aux besoins des assurés et aux réalités économiques. En 2025, par exemple, une hausse des primes est prévue, conséquence de l’augmentation des dépenses de santé.

Les assurés doivent rester informés des modifications de la législation, car les franchises à option, les rabais, et les montants de quote-part peuvent changer, influençant leurs choix de franchise et leurs coûts de santé.