L’assurance maladie de base en Suisse, la LAMal, couvre une partie des frais liés aux médicaments, mais certaines conditions et exclusions s’appliquent. Découvrez dans cet article complet les critères de remboursement, les listes de médicaments couverts, les systèmes de remboursement ainsi que les alternatives disponibles pour les médicaments non pris en charge.
La couverture des médicaments par l’assurance maladie de base (LAMal)
La LAMal, assurance de base obligatoire en Suisse, prend en charge certains médicaments, à condition qu’ils soient inclus dans les listes officielles gérées par l’Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP). Ces listes, notamment la Liste des Spécialités (LS) et la Liste des Médicaments avec Tarif (LMT), regroupent les médicaments approuvés selon trois critères : efficacité, adéquation et économie.
Les médicaments inscrits dans ces listes sont disponibles sous prescription médicale et bénéficient d’un remboursement par la LAMal. Les traitements inclus dans ces listes couvrent à la fois des spécialités médicales et des prescriptions spécifiques aux maladies chroniques ou graves. Cependant, certains médicaments, malgré leur prescription médicale, ne figurent pas sur ces listes et ne sont donc pas remboursés par la LAMal.
En matière de remboursement, deux systèmes existent pour faciliter l’accès aux médicaments tout en permettant à l’assurance de base de gérer efficacement les coûts.
Les systèmes de remboursement : tiers garant et tiers payant
La LAMal propose deux systèmes de remboursement : le tiers garant et le tiers payant. Chacun offre des modalités différentes pour les patients.
- Tiers garant : Dans ce système, le patient paie d’abord ses médicaments à la pharmacie, puis envoie les factures à son assureur pour être remboursé. Ce système permet une certaine flexibilité et donne la possibilité au patient de mieux gérer les coûts de ses soins médicaux. Cependant, il exige de disposer de fonds pour payer en avance.
- Tiers payant : Ici, l’assureur règle directement les frais auprès de la pharmacie, et le patient ne paie que la part qui reste à sa charge, en fonction de sa franchise et de sa quote-part. Ce système est particulièrement utile pour les personnes ayant besoin de nombreux médicaments, car il leur évite des dépenses initiales importantes.
| Critère | Tiers Garant | Tiers Payant |
|---|---|---|
| Modalité de paiement | Le patient paie, puis est remboursé | L’assureur paie directement |
| Gestion des fonds | Nécessite des fonds disponibles | Moins de gestion financière immédiate |
| Souplesse | Plus flexible | Moins de liberté de gestion |
Chaque patient peut choisir le système qui correspond le mieux à ses besoins financiers et de santé, en fonction de la fréquence de ses prescriptions et de sa capacité à avancer les frais médicaux.
Médicaments couverts par l’assurance de base : critères et listes officielles
Les médicaments couverts par la LAMal doivent figurer dans des listes spécifiques définies par l’OFSP. Deux listes principales sont utilisées :
- La Liste des Spécialités (LS) : Elle répertorie les médicaments qui sont remboursés automatiquement par la LAMal. Pour être inclus dans cette liste, un médicament doit répondre aux critères d’efficacité, d’adéquation et de coût économique. La LS est mise à jour régulièrement et comprend des spécialités de la médecine classique, des traitements de la médecine complémentaire, ainsi que des génériques. Elle inclut également certains médicaments pour des infirmités congénitales.
- La Liste des Médicaments avec Tarif (LMT) : Celle-ci regroupe les substances pour les prescriptions magistrales, avec des tarifs fixés pour les composants actifs et auxiliaires. Les médicaments de cette liste sont remboursés s’ils sont préparés et prescrits selon des règles strictes.
Les médicaments ne figurant pas sur ces listes ne sont pas remboursés par l’assurance de base. Pour être éligible, un médicament doit être approuvé par Swissmedic, l’organisme suisse de régulation des médicaments, et avoir fait ses preuves en matière de sécurité et d’efficacité.
Médicaments non couverts par l’assurance maladie de base
Certains médicaments, même s’ils sont disponibles en pharmacie, ne sont pas remboursés par la LAMal. Ces médicaments figurent généralement sur la Liste des Produits Pharmaceutiques pour Applications Spéciales (LPPA), une liste d’exclusions pour des produits considérés comme à usage préventif ou lifestyle (par exemple, les produits réduisant la faim ou ralentissant la chute des cheveux).
Ces produits sont élaborés dans un but de confort ou de prévention plutôt que de traitement curatif et sont donc exclus des remboursements par l’assurance de base. En général, même les assurances complémentaires ne prennent pas en charge les produits de la LPPA, bien qu’elles puissent proposer des listes additionnelles d’exclusion.
Pour des produits non remboursés, il est possible de consulter un spécialiste ou de se référer aux conseils de l’assureur qui peut orienter vers des solutions alternatives.
Assurance complémentaire pour les médicaments non couverts
Les patients qui utilisent des médicaments hors-liste, souvent appelés médicaments hors-liste (HL), peuvent envisager une assurance complémentaire. Ce type de couverture offre une prise en charge pour les médicaments non remboursés par la LAMal, sous réserve qu’ils soient prescrits par un médecin.
Certaines assurances complémentaires peuvent couvrir des médicaments autorisés par Swissmedic mais qui n’apparaissent ni dans la LS, ni dans la LMT, ni dans la LPPA. Ce type d’assurance est souvent intégré dans des polices d’assurance complémentaire ambulatoire.
Les assurances complémentaires peuvent, cependant, exclure certains médicaments de la prise en charge en fonction de leur propre liste d’exclusions. Par conséquent, il est essentiel de lire attentivement les conditions générales d’assurance et de vérifier la couverture des médicaments avant de souscrire à une assurance complémentaire.
Calcul des prix des médicaments remboursés et non remboursés
Le prix des médicaments remboursés par la LAMal est déterminé en fonction de plusieurs facteurs :
- Prix de fabrique (PF) : Il représente le coût facturé par le fabricant.
- Part relative à la distribution : Elle inclut les coûts logistiques liés à la distribution des médicaments dans les pharmacies, hôpitaux et autres points de vente.
- Taxe sur la Valeur Ajoutée (TVA) : Fixée à 2,6 % pour les médicaments en Suisse, elle s’ajoute au prix final.
Ces éléments forment ce que l’on appelle le Prix Public (PP), soit le montant que l’assureur prend en charge pour les médicaments prescrits figurant dans la LS. Pour les médicaments non remboursés par l’assurance de base, le prix est fixé par le marché, sans intervention de l’État. Les patients doivent donc payer le prix public directement.
Exemple de calcul du Prix Public (PP) d’un médicament
| Composant | Calcul | Montant (CHF) |
|---|---|---|
| Prix de Fabrique | Fixé par le fabricant | 10.00 |
| Part Distribution | Calculée sur la base du PF | 1.00 |
| TVA (2,6 %) | Calculée sur PF + Distribution | 0.29 |
| Prix Public (PP) | 11.29 |
Les patients peuvent estimer les frais à leur charge pour leurs traitements en connaissant ces données. En cas de doute, un calculateur de prix public est disponible sur le site de la Liste des Spécialités.
La quote-part et la franchise sur les médicaments : ce que vous devez payer
La quote-part et la franchise constituent les coûts que l’assuré doit supporter. La franchise est une somme fixe annuelle (par exemple, CHF 300 pour la franchise ordinaire), qui doit être atteinte avant tout remboursement par l’assurance. Les enfants, pour qui la franchise ordinaire est de CHF 0, peuvent également opter pour des franchises optionnelles allant de CHF 100 à CHF 600.
Au-delà de la franchise, l’assuré doit payer une quote-part de 10 % sur les médicaments, avec un plafond annuel de CHF 700 pour les adultes et CHF 350 pour les enfants. Dans certains cas, notamment pour les médicaments pour lesquels des génériques sont disponibles, cette quote-part peut atteindre 20 %.
Les assurés peuvent se renseigner auprès de leur pharmacien ou de leur médecin sur les médicaments pouvant bénéficier d’un tarif préférentiel grâce aux génériques inscrits dans la LS.
Les évolutions récentes dans la prise en charge des médicaments (2024)
Depuis janvier 2024, plusieurs changements ont été introduits, notamment une hausse de la quote-part pour les préparations originales lorsque des génériques sont disponibles. Dans ce cas, la quote-part peut maintenant atteindre 40 %, bien qu’une partie de cette somme puisse être déduite de la franchise de 700 CHF. Cela encourage davantage l’utilisation de médicaments génériques, moins coûteux pour le système d’assurance.
Les modifications réglementaires visent également à renforcer le remboursement pour des traitements spécifiques et onéreux en oncologie et pour d’autres maladies graves. Grâce à des modèles de prix négociés entre l’OFSP et les fabricants, certains traitements innovants bénéficient désormais d’une couverture plus favorable, bien que des garanties de prise en charge soient parfois exigées.
Ces évolutions font partie d’une stratégie d’optimisation des coûts tout en assurant un accès équitable aux traitements pour les assurés suisses.
